Преждевременные роды

Преждевременные роды Д.м.н., профессор Сидельникова В.М.

Рекомендации ВОЗ по преждевременным родам НАЗВАНИЕ РОДОВ СРОК ГЕСТАЦИИ Очень ранние преждевременные роды Ранние преждевременные роды Преждевременные роды 22-27 недель 28-33 недели 34-37 недель

Основные причины преждевременных родов Инфекция (острая, хроническая, системная, восходящая; бактериальная и/или вирусная) за счет повышенного уровня провоспалительных цитокинов. Стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности, и как следствие этих процессов, развитие плацентарной недостаточности, повышение уровня кортикотропин-релизинг гормона плодового и/или плацентарного и, как следствие этого, развитие преждевременных родов или элективное завершение беременности преждевременно. Тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке, тромбозам в плаценте. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение простагландина, активацию протеаз, отслойку плаценты - наиболее частая причина досрочного элективного родоразрешения. Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизма. За счет растяжения клеток миометрия происходит активация рецепторов окситоцина, выброс интегринов, появление щелевых контактов – развитие преждевременных родов.

Маркеры преждевременных родов Оценка состояния шейки матки и нижнего сегмента (схема Arias F.) УЗИ-диагностика (шкала Липмана). Плодовый фибронектин – гликопротеин в слизи шейки матки – его обнаружение в 24 недели означает риск ПР. Кортикотропин – релизинг гормон – в плазме крови матери в 20 недель в 3-4 раза выше при ПР (в сочетании с повышенным Fp точность диагностики выше). Определение эстриола в слюне – уровень выше 2,1 ng/мл в 21-25 недель – увеличен риск ПР. Высокий уровень βХГ, Fp в середине беременности – показатель плацентарной недостаточности. βХГ в слизи цервикального канала выше 50 miu/ml в 24-28 недель риск родов до 34 недель. Определение цитокинов TNF , il-1β, il-6 в крови матери – маркер ПР. il-6 в слизи цервикального канала маркер ПР и внутриутробной инфекции.

Оценка шейки матки у пациенток с угрозой ПР (Arias F., 1984) Оценка шейки матки 0 1 2 Нижний сегмент Длина шейки Состояние зева Положение шейки Консистениция шейки матки Не развернут >1,0 см Закрыт Кзади твердая Начинает развертываться 0,5-1,0 см Наружный – открыт, Внутренний – закрыт По проводной оси таза мягкая Развернут < 0,5 см Оба зева проходимы для 1 пальца кпереди Очень мягкая

Маркеры преждевременных родов по данным трансвагинального УЗИ (А.Д. Липпман и соавт. 1996) Длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и повторнобеременных при сроке менее 20 нед и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска. У женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3.7 см для перво- и 4.5 см - для повторнобеременных. У многорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13-14 нед составляет 3.6-3.7 см без статистически достоверной разницы у здоровых женщин и пациенток с ИЦН. На ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 нед до 2.9 см. Длина шейки матки, равная 2 см, является абсолютным признаком истмико-цервикальной недостаточности и требует соответствующей хирургической коррекции. Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10-й по 36-ю неделю от 2.58 до 4.02 см. Прогностическим признаком угрозы прерывания беременности является снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1.16 0.04, при норме равной 1.53 0.03.

Маркеры преждевременных родов Оценка состояния шейки матки и нижнего сегмента (схема Arias F.) УЗИ-диагностика (шкала Липмана). Плодовый фибронектин – гликопротеин в слизи шейки матки – его обнаружение в 24 недели означает риск ПР. Кортикотропин – релизинг гормон – в плазме крови матери в 20 недель в 3-4 раза выше при ПР (в сочетании с повышенным Fp точность диагностики выше). Определение эстриола в слюне – уровень выше 2,1 ng/мл в 21-25 недель – увеличен риск ПР. Высокий уровень βХГ, Fp в середине беременности – показатель плацентарной недостаточности. βХГ в слизи цервикального канала выше 50 miu/ml в 24-28 недель риск родов до 34 недель. Определение цитокинов TNF , il-1β, il-6 в крови матери – маркер ПР. il-6 в слизи цервикального канала маркер ПР и внутриутробной инфекции.

Тактика ведения и лечения угрозы преждевременных родов сроком гестации состоянием матери состоянием плода целостью плодного пузыря характером сократительной деятельности матки степенью изменений шейки матки наличием кровотечения и его тяжестью

Тактика ведения беременных с угрозой прерывания Решить вопрос какой вид токолитической терапии следует использовать; Ускорить «созревание» легких плода, улучшить его состояние; Определить предполагаемую причину угрозы прерывания и проводить лечение патологических состояний параллельно с токолитической терапии.

Ca2+ MLCK OR PgFR AC actin+myosin сокращения OT PgF (+) (+) Ca2+ каналы Ca2+ СAM (+) NO gGMP (-) САМР АТР (-) β- миметики Механизм токолитического действия β-миметиков βAR

Токолитические средства 0,5 мг в 250-400,0 мл физиологического раствора в/в капельно постепенно увеличивая дозу под контролем пульса и АД. Длительность терапии 48-72 часа за 20 минут до конца капельницы 1 таблетка (5мг) per os через каждые 4 часа. Альтернативный вариант пульсовой – 0,25 мг подкожно через 3 часа. контроль уровня глюкозы в крови! Эффективность - 86% Десенситизация рецепторов через 48 часов – снижение эффективности β-миметиков Применение дексаметазона и прогестерона Замедляет десенситизацию рецепторов

Противопоказания для применения -миметиков: Сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушения сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца); Внутриматочная инфекция или подозрение на нее; Многоводие; Кровотечение при предлежании или отслойки плаценты; Подозрение на несостоятельность рубца на матке; Тиреотоксикоз; Глаукома; Тяжелые формы сахарного диабета; Нарушения сердечного ритма у плода, аномалии развития плода.

Побочные действия и осложнения применения -миметиков

Ca2+ MLCK OR PgFR AC actin+myosin сокращения OT PgF (+) (+) Ca2+ каналы Ca2+ СAM (+) NO gGMP (-) САМР АТР (-) MgSO4 Механизм токолитического действия MgSO4 βAR

Токолиз сульфатом магния 4 г магния (40 мл 10% магния сульфата) в/в медленно 10-20 минут – вводная доза 20 г сульфата магния в 1 литре физиологического раствора, скорость введения 2 г в 1 час (100 мл в час) 12-24 часа Контроль: - диурез (не менее 30 мл/час) - число дыханий (не менее 15 вдохов в минуту) - сухожильные рефлексы Антитод – глюконат кальция

Побочные действия сульфата магния Противопоказания : - гипотония - миастения

Ca2+ MLCK OR PgFR AC actin+myosin сокращения OT PgF (+) (+) Ca2+ каналы Ca2+ СAM (+) NO gGMP (-) САМР АТР (-) Индометацин Механизм токолитического действия индометацина βAR

Индометацин 1 сутки 2-4 сутки 5-6 сутки 7-9 сутки 50 мг 150 мг 100 мг 200 мг 7-9 дней 1000 мг Эффективность составила 72%. Применять до 32 недель беременности

Побочные действия индометацина

Ca2+ MLCK OR PgFR AC actin+myosin сокращения OT PgF (+) (+) Ca2+ каналы Ca2+ СAM (+) NO gGMP (-) САМР АТР (-) Нифедипин Механизм токолитического действия блокатора кальциевых каналов - нифедипина βAR

Блокаторы кальциевых каналов НИФЕДИПИН – I. 10-20 мг каждые 6 часов per os. или сублингвально II. 10 мг сублингвально каждые 20 минут 3 дозы затем 10 мг каждые 6 часов III. Начальная доза 30 мг затем 20 мг через 8 часов до прекращения схваток. ! Нельзя сочетать с магнием

Побочные действия нифедипина Материнские Плодовые Неонатальные осложнения снижение АД тахикардия практически отсутствуют практически отсутствуют

Ca2+ MLCK OR PgFR AC actin+myosin сокращения OT PgF (+) (+) Ca2+ каналы Ca2+ СAM (+) NO gGMP (-) САМР АТР (-) Атосибан Механизм токолитического действия атосибана βAR

АТОСИБАН – антогонист рецепторов окситоцина 0,9 мл (7,5 мг) – п/к 5,0 мл (7,5 мг) – в/в 6,75 мг в/в в течение 1 минуты - затем в/в капельно 300 мкг в 1 минуту - 3 часа, 100 мкг в минуту до 45 часов. Длительность токолиза 48 часов, доза 330 мг (курс лечения стоит 515£)

ПРОГЕСТЕРОН в профилактике преждевременных родов Применение 17 -гидроксипрогестерон – 250 мг еженедельно с 20 недель до 36 недель в группах риска снизило частоту преждевременных родов в 2 раза; свечи вагинальные - 200 мг прогестерона - снизило частоту преждевременных родов в 2 раза При развившейся родовой деятельности эффекта от прогестерона нет

Сочетанное применение токолитиков β- миметики и сульфат магния может быть эффективным, но резко возрастает частота сердечно-сосудистых побочных осложнений β- миметики + индометацин эффективно с меньшими дозами и более низким уровнем побочных реакций β- миметики+ нифедипин – эффективно с более низкими дозами и меньшими побочными реакциями ! Сульфат магния и нефидипин опасно из-за возможных реакций скелетной мускулатуры Релаксация матки прибором РТ-М1 - сочетается со всеми токолитиками

Профилактика РДС Бетаметазон 12 мг в/м через 24 часа 2 дозы. Дексаметазон 6 мг в/м через 6 часов 4 дозы. per os. дексаметазон 2 мг (4 таблетки) 4 раза 1-ый день; по 2 мг 3 раза – 2-ой день по 2 мг 2 раза – 3-ий день

Ургентное родоразрешение при преждевременном излитии вод. Ургентное родоразрешение со стороны плода: Выпадение петель пуповины Компрессия пуповины при маловодии, дистресс плода Ургентное родоразрешение со стороны матери: Хориоамнионит индуцированные роды Кровотечение кесарево сечение Кесарево сечение

Выжидательная тактика при преждевременном излитии вод Нет признаков инфекции 34 недель беременности 28-33 недели Менее 28 недель Есть признаки инфекции Возможна выжидательная тактика до самопроизвольных родов Выжидательная тактика: токолиз 2–е суток, профилактика РДС глюкокортикоидами при необходимости профилактический курс антибиотиков в динамике наблюдения Возможна выжидательная тактика или родовозбуждение в зависимости от срока беременности При сроке беременности 26-27 нед. – возможна выжидательная тактика В сроки 22-25 нед. – прекращение беременности Родовозбуждение, в родах антибиотики Возможна выжидательная тактика на фоне антибиотиков, иммунотерапии, токолиз (лучше индометацином), профилактика РДС глюкокортикоидами. При зрелости легких плода – индукция родов Антибиотики, иммунотерапия родовозбуждение

Скорость раскрытия шейки матки Достоверность различий: р

Показатели сократительной деятельности матки Р

Основные причины преждевременных родов Инфекция (острая, хроническая, системная, восходящая; бактериальная и/или вирусная) за счет повышенного уровня провоспалительных цитокинов. Стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности, и как следствие этих процессов, развитие плацентарной недостаточности, повышение уровня кортикотропин-релизинг гормона плодового и/или плацентарного и, как следствие этого, развитие преждевременных родов или элективное завершение беременности преждевременно. Тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке, тромбозам в плаценте. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение простагландина, активацию протеаз, отслойку плаценты - наиболее частая причина досрочного элективного родоразрешения. Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизма. За счет растяжения клеток миометрия происходит активация рецепторов окситоцина, выброс интегринов, появление щелевых контактов – развитие преждевременных родов.

Профилактики преждевременных родов обследование вне беременности женщин группы риска невынашивания и перинатальных потерь и рациональная подготовка к беременности супругов; контроль инфекционных осложнений в процессе беременности с включением в практику маркеров ранних проявлений внутриутробной инфекции (фибронектин, il-6 в слизи цервикального канала, TNF, il-1β в крови и др.); своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности (УЗИ трансвагинальным датчиком, мануальная оценка шейки матки до 24 недели, а при многоплодии до 26-27 недель) и адекватная терапия – антибактериальная, иммунотерапия; профилактика плацентарной недостаточности c 1-го триместра в группах риска, контроль и терапия тромбофилических нарушений, рациональная терапия экстрагенитальной патологии; профилактика преждевременных родов путем повышения качества ведения беременных женщин на уровне всей популяции.