Презентация к теоретическому занятию "Лабораторная диагностика, введение. Техника безопасности"

Понятие о клиническом минимуме

Задачи лабораторной диагностики

Разработка оптимальных методов и средств исследования химического и клеточного состава биологических жидкостей.
Разработка требований к условиям реализации аналитических методов.
Изучение закономерностей внутри- и межиндивидуальных колебаний химического и клеточного состава биологических жидкостей.
Установление нормальных пределов колебаний для каждого параметра состава биологических жидкостей и нормальных колебаний для отдельных контингентов (по возрасту, полу, роду занятий, среде обитания).
Изучение закономерностей взаимосвязи патологических отклонений состава биологических жидкостей с конкретными формами патологии.
Установление диагностической ценности отдельных лабораторных тестов и их комбинаций, разработке оптимальных способов их применения в диагностике болезней и контроле за лечением.

Факторы, влияющие на результаты лабораторных исследований
Диагностические и лечебные мероприятия могут оказывать влияние на полученные результаты. Неучтенное влияние этих факторов может исказить смысл лабораторной информации.
Венепункция - оказывает определенное психологическое и физическое воздействие на человека с повышенной чувствительностью к боли или с психической лабильностью и стать, тем самым, стрессом для обследуемого, вызвав повышенное содержание адреналина в крови.
Введение мочевого катектера - может повысить и активность кислой фосфатазы в крови, что иногда приводит к неоправданному предположению об опухоле предстательной железы.

Необходимо учитывать влияние различных лечебных мероприятий по лабораторным показателям, тем более, что эти воздействия могут быть весьма значительны.

физические;
химические (лекарственные препараты);
биологические (введение вакцин, сывороток);
Изониазид, метилдофа, сульфаниламида (стрептоцид) - повышают содержание билирубина в сыворотке крови.
Ацетилсалициловая кислота при лечении ревматизма ведет к повышению активности АлТ и АсТ.
Фармакологическое действие лекарств на лабораторные показатели может зависеть от дозы и длительности применения препаратов, от индивидуальной чувствительности к ним пациента.
Действие лекарства или его метаболитов выявляется во время лабораторного исследования, т.е. ее можно воспроизвести, добавляя лекарства к пробе сыворотки крови или другой биологической жидкости.

Среди биологических факторов можно выделить категорию тех, которые следует учитывать, но изменить которые не в состоянии.
постоянно действующие факторы - расовые, национальные, т.е. в конечном счете генетически обусловленные.
факторы, оказывающие длительное физиологическое воздействие - пол, возраст, тип сложения, привычную физическую активность, цикл и характер питания, связанные с национальными и местными традициями, обычаями, условиями.
факторы внешней среды - географические, климатические, время года, особенности пищевых продуктов в среде привычного обитания, обусловленные составом почвы, воды, а также социальные факторы.
генетические факторы способны изменять лабораторные показания концентрации свободного холестерина, ЛПВП, ЛПНП зависит в большей мере от генетических факторов, чем от факторов среды.

В зависимости от возраста люди четко делятся по характеру лабораторных показателей на четыре группы:

Новорожденные
Дети
Взрослые
Пожилые люди

Физиологические кратковременные вариации могут быть регулярными или случайными.
Регулярные - наблюдаются в течение 24-часового периода (так называемые суточные ритмы). Известны суточные ритмы колебания содержания электролитов, стероидов, фосфатов и воды в моче. Диагностически важны суточные колебания в содержании кортизола в плазме. Для ограничения влияния суточной вариации на результаты анализа нужно брать пробы в одно и то же время дня (преимущественно рано утром и натощак).
Физическая нагрузка вызывает сдвиги значения активности ферментов, что необходимо учитывать при обследовании амбулаторных больных.
Концентрация белка плазмы варьирует в зависимости от положении тела (в положении лежа она ниже, чем в положении стоя). При различных положениях тела меняется также содержание калия, кальция, альбумина, АсАТ, кислот и щелочей, фосфатов, фосфора и холестерина.

Условия взятия, хранения и транспортировки
Результаты исследований во многом зависят от техники взятия крови, используемых инструментов, сосудов, в которых храниться кровь, а также от материала, употребляемого в последующем анализе (сыворотка, плазма, цельная кровь).
Полые иглы, применяемые для взятия крови, должны иметь достаточно большой диаметр во избежание повреждения эритроцитов с последующим гемолизом.
Для ряда веществ имеется высокий перепад концентрации между эритроцитами и плазмой, так что даже незначительный гемолиз может вести к резкому повышению концентрации определенных веществ в плазме.
Следы и поврежденные пробирки влияют на результаты исследований ферментов. Это можно исключить, если вместо стеклянных пробирок применять пластмассовые пробирки одноразового пользования.

Правила взятия исследуемого материала: знание оптимальных сроков для взятия материала на исследование; взятие материала с учетом места максимальной локализации возбудителя путем его выделения в окружающую среду; отбор материала для исследования в необходимом и достаточном объеме с обеспечением условий, исключающих контаминацию проб; по возможности взятие материала до применения антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов или после отмены антибиотиков через 2 – 3 дня.
Материал доставляется в контейнерах, исключая их опрокидывание. При транспортировке не допускаются смачивание ватных пробок и замораживание материала. Материал поставляется в течение 1 – 2 ч после взятия. При невозможности доставки в указанные сроки биоматериал хранят в холодильнике (кроме крови и материала, исследуемого на наличие менингококка). При увеличении времени доставки проб до 48 ч необходимо использовать транспортные среды.

Собранный материал должен быть доставлен в лабораторию и подвергнут исследованию в максимально сжатые сроки, поскольку некоторые микробы не выдерживают высушивания, длительного пребывания при измененном температурном режиме (гонококки, менингококки). К тому же если исследуемый материал наряду с патогенными микробами содержит и другую микрофлору, то последняя может оказать антагонистическое действие на возбудителей данного заболевания.
Для взятия и транспортировки биологического материала следует использовать одноразовые стерильные тубсеры (пробирки с тампонами) промышленного производства или транспортные системы со средой. Ватные (хлопковые) тампоны, изготовляемые непосредственно в лаборатории из медицинской ваты, могут быть использованы только в крайнем случае, так как медицинская вата может обладать антимикробными свойствами.

Для сбора исследуемого материала должны использоваться стерильные посуда, инструменты и должны соблюдаться правила асептики, чтобы предупредить загрязнение исследуемого материала посторонней микрофлорой. Внесение случайной микрофлоры в исследуемый материал может помешать выделению микроба – возбудителя данного заболевания.
Во избежание загрязнения материала посторенней микрофлорой тот, кто берет материал, должен вымыть руки. При некоторых видах исследований необходимо руки берущего материал, а также место взятия материала у больного дезинфицировать. При необходимости берущий исследуемый материал должен работать в эластичных перчатках.

Пробирки и флаконы должны быть закрыты стерильными пробками, а баночки – крышками или бумажными стерильными колпачками. Следует помнить, что если ватная пробка смочена жидкостью, то она становится проницаемой для микробов и, следовательно, не может обеспечить стерильность материала.
Персонал, доставляющий материал в лабораторию, должен быть предупрежден об этом и должен нести материал больного, не взбалтывая содержимое пробирок или флаконов. Нельзя доставлять в лабораторию материал в антисанитарном состоянии, когда посуда, пробка или бумага загрязнены этим материалом снаружи. Это может служить источником для заражения окружающих.

Количество отбираемого материала
Исследуемый материал должен соответствовать месту локализации инфекционного процесса (мокрота при пневмонии, кровь при сепсисе, испражнения при дизентерии). Для обеспечения тщательного исследования материал должен быть собран в достаточном количестве. Для микробиологических исследований необходима различная стеклянная посуда. Чашки Петри (диаметр 10 см, высота 1,5 см) применяют для выделения чистых культур, количественного учета микроорганизмов, анализа качественного состава микрофлоры на плотных питательных средах и других исследований; стеклянные поплавки – для изучения процессов брожения; пробирки биологические – для хранения чистых культур и проведения микробиологических исследований; пастеровские пипетки с оттянутым капилляром. Кроме специальной посуды широко используют обычную химическую посуду: колбы плоскодонные конические Эрленмейера, круглодонные, мерные, пипетки, градуированные на 1 мл, пипетки Мора, мензурки, мерные цилиндры, бюксы, склянки и т.д.

Колбы и пробирки, используемые для приготовления и стерилизации питательных сред и выращивания микроорганизмов, закрывают ватномарлевыми пробками, которые изготовляют вручную или при помощи специальной машины. Правильно изготовленная пробка для пробирок должна иметь длину 3 – 4 см, умеренно туго входить в пробирку, быть плотной и не менять своей формы при многократном применении. В микробиологической практике применяют петли, иглы, пинцеты, ножницы, пластмассовые и металлические штативы для пробирок, металлические лотки и др. Петли и иглы изготовляют из платиновой, никелевой или хромоникелевой проволоки и закрепляют в металлическом петледержателе.

Для лабораторных исследований в микробиологии используются специальные химические реактивы – реагенты.
В процессе всестороннего изучения микроорганизмов применяют реагенты для окраски мазков по Граму, различные реактивы для биохимической идентификации бактерий, наборы реагентов. Окрашивание мазков может производиться с помощью широкого спектра красителей: метиленовый синий, основной фуксин Циля, карболовый генциан‒ виолет, реагенты для окраски по способу Ожешки, по Нейссеру, по ЦилюНильсену, по Гинсу. биохимическую идентификацию патогенных и условно‒ патогенных микроорганизмов позволяют проводить следующие реагенты: реактив Эрлиха, раствор Люголя, реагенты для определения цитохромоксилазы, лизиндекарбоксилазы, аргининдигидролазы, уреазы, каталазы и другие.

Видео

Ошибки и погрешности
В работе лаборатории можно отметить погрешности трех типов, случайные, систематические и грубые.
Случайные ошибки - называются неопределенные по величине и знаку ошибки, в появлении которых не наблюдается какой-либо закономерности. Случайные ошибки происходят при всяком измерении, в том числе при любом аналитическом определении, как бы тщательно он не проводился.
Они обусловлены:
свойствами самой пробы (негомогенность, неравномерность перемешивания);
некачественным инструментарием (неточность пипеток, мерных колб - объемная ошибка, термоизмерительной аппаратуры - температурная ошибка, нестабильность фотометрических приборов);
неточность работы персонала лаборатории (неточное пипетирование, неправильное считывание результатов исследований - ошибки утомления; использование слишком коротких шкал - ошибки считывания; психологическая ошибка - предпочтение каким-либо числам);

Систематические ошибки - погрешности, одинаковые по знаку, происходящие от определенных причин, влияющих на результат либо в сторону увеличения, либо в сторону уменьшения его. Систематические ошибки можно обычно предусмотреть и устранить или же ввести соответствующие поправки. Наиболее характерны следующие виды систематических ошибок.
Методические - от неполного протекания реакции на которой основано определение, частичной растворимости осадка от соосаждения вместе с ним каких-либо примесей и посторонних, от течения на ряду с основной и побочной реакции искажающие результаты титрометрического определения. Методические ошибки - наиболее серьезные причины искажения результатов количественного определения, устранение их трудно.

Ошибки, зависящие от применяемых приборов и реактивов - недостаточная точность весов, загрязнения растворов продуктами разрушения стекла, фарфора, пластмассы, из которых сделана аналитическая посуда и др.
Ошибки оперативные от неправильного или недостаточно тщательного выполнения аналитических операций (недостаточное промывание осадка, недостаточное или чрезмерное прокаливание осадка, неправильное выливание растворов из пипетки и т.д.).
Ошибки индивидуальные от индивидуальных особенностей самого аналитика, например, неспособных улавливать момент изменения окраски при титровании.
Грубая ошибка - выход за допустимые пределы погрешности. Причины - недостаточно тщательная работа, ошибки в подсчете, небрежность в проведении методики исследования и т.д.

Оформление сопровождающих документов
Материал, направляемый в лабораторию, должен иметь сопроводительный бланк со следующими сведениями:
• Фамилия, имя, отчество больного.
• Номер истории болезни.
• Местонахождение больного.
• Диагноз заболевания.
• Какой материал направляется в лабораторию и откуда он взят.
• Точное указание, на какое исследование посылается материал в лабораторию.
• Какой день заболевания (от момента появления первых признаков болезни).
• Дата взятия материала.
• Подпись лица, взявшего от больного исследуемый материал.
Правильное заполнение указанных граф имеет большое практическое значение. Зная, какой материал доставлен и откуда он взят, можно ориентироваться в том, какие микробы следует искать в данном материале и соответственно этому правильно подобрать необходимые для них питательные среды и условия культивирования.

Правила работы и ТБ в лаборатории
В каждой лаборатории выделяется ответственный за технику безопасности, который обязан проводить соответствующий инструктаж среднего и младшего медицинского персонала при приеме на работу, а в последующем – не реже одного раза в квартал. О прохождении инструктажа делается отметка в специальном журнале. Для облегчения обучения младшего персонала в лабораториях с учетом местных условий составляются памятки по мерам безопасности, которые используются при периодическом инструктаже, а также размещаются непосредственно на рабочих местах.
Помещения КДЛ можно использовать только по их прямому назначению, проведение в них каких-либо других работ не разрешается.
Клинико-диагностическая лаборатория должна быть обеспечена водопроводом, горячим водоснабжением, канализацией, центральным отоплением.
Помещения лаборатории должны быть оборудованы приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением. Вентиляция во всех помещениях должна включаться до начала работы.

Независимо от наличия приточно-вытяжной вентиляции в лабораториях должны быть легко открывающиеся форточки, кроме специальных боксов бактериологической лаборатории.
В помещениях для проведения исследований мочи и кала, биохимических, серологических и гормональных исследований следует устанавливать вытяжные шкафы.
При размещении оборудования особое внимание уделяют аппаратам – потенциальным источникам биологического аэрозоля. По этой причине рекомендуется размещать центрифуги в отдельных помещениях, в которых не предусматривается постоянное пребывание персонала.
Ядовитые средства должны храниться в отдельной комнате в сейфах под замком. Ключи должны храниться у лица, ответственного за их хранение, – у заведующего КДЛ.

Индивидуальные и коллективные защитные средства
Минимальный набор средств индивидуальной защиты при работе с биологическим материалом включает медицинский халат, шапочку и резиновые перчатки. При угрозе разбрызгивания биологического материала дополнительно используют маски, очки, клеенчатый фартук. Набор спецодежды, используемый при работе с материалом, подозрительным на инфицированность возбудителями I-II групп патогенности, регламентирован санитарными правилами «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности», СП 1.2.011-94. Работа в лабораториях диагностики СПИДа осуществляется в соответствии с режимом работы с возбудителями III группы патогенности.

Смена спецодежды в обычных КДЛ осуществляется не реже 2 раз в неделю, а при возникновении аварийных ситуаций – немедленно. В случае попадания на одежду биологического материала, перед тем как снять ее, загрязненное место обрабатывают дезинфицирующим раствором. Стирка одежды на дому категорически запрещена.
Резиновые перчатки обязательны для использования при работе не только с кровью, но и с любым биологическим материалом. Необходимо избегать уколов и порезов. Все повреждения кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем.

В случае загрязнения кожных покровов кровью или другими биологическими жидкостями следует немедленно обработать их в течение 2 минут тампоном, обильно смоченным 70%-ным спиртом, вымыть под проточной водой с мылом и вытереть индивидуальным тампоном.
При загрязнении перчаток кровью их протирают тампоном, смоченным 3%-ным раствором хлорамина или 6%-ным раствором перекиси водорода.
При подозрении на попадание крови на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают струей воды, 1%-ным раствором борной кислоты или вводят несколько капель нитрата серебра; нос обрабатывают 1 %-ным раствором протаргола; рот и горло прополаскивают 70%-ным спиртом или 1%-ным раствором перманганата калия.
Запрещается пипетирование крови ртом; следует использовать автоматические пипетки, а при их отсутствии – резиновые груши

Важный этап в предупреждении внутрилабораторного заражения – грамотная транспортировка биологического материала в лабораторию. Материал должен быть помещен в надежно закрывающуюся посуду, сопроводительная документация должна прикладываться в отдельном целлофановом пакете. Для доставки материала в центральную диагностическую лабораторию из отделений больницы используют специальные металлические или пластмассовые маркированные закрывающиеся ящики. После разгрузки они обязательно обрабатываются дезинфицирующими растворами.
Распаковка материала, доставленного в лабораторию, проводится в специально отведенном для этого месте. Персонал работает в перчатках, а емкости с материалом помещают на эмалированные или металлические подносы.

Соблюдение дезинфекционного режима
Лабораторные инструменты, иглы, капилляры, предметные стекла, пробирки, меланжеры, счетные камеры, кюветы фотоэлектрокалориметра, пипетки, наконечники, резиновые груши и другая посуда после каждого использования должны подвергаться дезинфекции.
Использованные изделия промывают в емкости с водой. Промывные воды обеззараживают кипячением в течение 30 мин или засыпают сухой хлорной известью в соотношении 200 г на 1 л, перемешивают и обеззараживают в течение 60 мин. Промытые изделия кипятят в закрытой емкости в воде 30 мин или в 2%-ном растворе соды в течение 15 мин. (В случае кипячения изделий в 2%-ном растворе соды дальнейшая предстерилизационная очистка не проводится).

Лабораторные инструменты могут быть обеззаражены погружением в дезинфицирующий раствор на 60 мин. В качестве дезинфицирующих используются следующие растворы: 3%-ный раствор хлорамина; 6%-ный раствор перекиси водорода 6%-ный раствор перекиси водорода с 0,5%-м моющим средством; 4%-ный раствор формалина; 0,5%-ный раствор нейтрального гипохлорита кальция; 0,5%-ный сульфохлорантин.
Изделия должны быть полностью погружены в раствор. При дезинфекции изделий, имеющих внутренние каналы, раствор дезинфектанта сначала прокачивают через них с помощью груши для удаления остатков биологического материала, а затем погружают в новую емкость, заполненную дезраствором.

Емкости для дезрастворов должны быть четко промаркированы и иметь крышки. В маркировке емкости указывают: название дезраствора, его концентрацию, назначение и дату приготовления. Растворы дезинфектантов используются однократно. Каждая партия сухих хлорсодержащих дезинфектантов перед использованием должна подвергаться контролю на содержание активного хлора.
Растворы перекиси водорода готовят ежедневно, хлорамина – на две недели, хлорной извести, НГК – на шесть дней. Замена дезраствора в рабочих емкостях проводится ежедневно.
Кварцевые, стеклянные, пластмассовые кюветы измерительной аппаратуры, пластиковые пробирки аппаратуры обеззараживают погружением в 6%-ный раствор перекиси водорода и промывают проточной водой.

С предметных стекол с фиксированным и окрашенным мазком крови после проведения микроскопии удаляют остатки иммерсионного масла, стекла кипятят в мыльном растворе не менее 15 мин до полного отхождения краски, затем промывают проточной водой, подсушивают на воздухе и протирают.
Остатки крови, мочи, спинномозговой жидкости и т. д., пробы, содержащие разведенную сыворотку без добавления кислот, щелочей, сливают в специальную тару и обеззараживают сухой хлорной известью в соотношении 1:5 в течение 1 ч. Посуду из-под мочи, кала обрабатывают дезраствором, но не стерилизуют.
Для обеззараживания поверхностей рабочих столов, емкостей для транспортировки материала и т. п. проводят их двукратное обтирание ветошью, смоченной 6%-ным раствором НГК, 0,5%-ным раствором сульфохлорантина. Использованную ветошь сбрасывают в специально выделенную емкость с дезинфицирующим раствором, маркированную «Для дезинфекции использованной ветоши».
Перчатки после окончания работы обеззараживают погружением в 3%-ный раствор хлорамина или 6%-ный раствор перекиси водорода на 1 ч.
Одноразовый инструментарий и посуду утилизируют в паровом стерилизаторе (режим: температура 132°С; давление – 2 кгс/см2 , время – 30 мин), после чего выбрасывают. Эффективность обеззараживания при этом контролируют по расплавлению химического теста.

При работе в бактериологических лабораториях с микроорганизмами III-IV групп патогенности в дополнение к вышеизложенному соблюдается ряд правил, обусловленных присутствием заведомо инфицированного материала и чистых культур микроорганизмов.
Работа с патогенными микроорганизмами возможна только после получения соответствующей лицензии в органах Госсанэпиднадзора России в соответствии с постановлением Правительства РФ от 3.04.1996 г. № 000. В помещениях, предназначенных для работы с инфицированным материалом, запрещается прикасаться к исследуемому материалу руками, все манипуляции с ним, а также с культурами микроорганизмов проводятся только с помощью инструментов. Посевы следует выполнять вблизи зажженной горелки, обжигая в процессе работы края пробирок, петли и шпатели. Запрещается переливать инфицированные жидкости из сосуда в сосуд через край, оставлять на столах нефиксированные мазки.
Весь инструментарий должен быть дезинфицирован обжиганием или погружен в банки с дезинфицирующим раствором непосредственно после использования.

Клинический минимум